Manejo de la intolerancia a estatinas

Este es un caso de una paciente femenina de 50 años portadora de diabetes mellitus tipo 2. Inició tratamiento con atorvastatina y presentaba dolor en la eminencia tenar de la mano derecha con CPK normal. Suspendió el tratamiento y se alivió. Probó con rosuvastatina y tuvo el mismo efecto. Su nivel de LDL sin tratamiento es de 140 mg/dl. Tiene además hipertensión arterial e hipotiroidismo primario (bien controlado). En relación a este caso: 1. El riesgo de miopatía por estatinas es igual entre todas las estatinas? Por qué pueden haber diferencias? Cuál es el agente con mayor y menor riesgo de miopatía? 2. Qué hacer en caso de un paciente con intolerancia a estatinas? 3. Se pueden intentar esquemas alternativos en uso de estatinas? Días alternos? Dosificación semanal? Hay evidencia de reducción de eventos con este tipo de esquemas? 4. Qué indican las guías de tratamiento que se debe hacer en estas situaciones? Respuestas para el próximo domingo 16 de febrero.

Efectos adversos de hipolipemiantes

Uno de las motivos más frecuentes de referencia a los servicios de endocrinología es por intolerancia a hipolipemiantes. Lo que más aqueja es mialgia. En relación a las mialgias asociados a hipolipemiantes: 1. Cuál es la incidencia real de este efecto adverso? Cuál es la reportada en los ensayos clínicos? En la vida real? 2. Cómo se clasifica? 3. Cuáles serían los mecanismos para explicar la miopatía asociado a estatinas? Respuestas para el próximo domingo 7 de julio. Saludos.

Triglicéridos y pancreatitis

Hola todos: ya que vimos que no está muy claro el papel de los triglicéridos y fibratos en riesgo cardiovascular, la otra morbilidad asociada es la pancreatitis, por lo que esta semana nos vamos a enfocar en este tema. Las preguntas serían: 1. Cuál es el nivel por encima del cual la hipertrigliceridemia estaría asociado a pancreatitis? 2. Cuál es el mecanismo por el cual la hipertrigliceridemia induce pancreatitis? 3. Reducen las estatinas el riesgo de pancreatitis por hipertrigliceridemia? Las estatinas? Respuestas para el próximo domingo 21 de abril. Saludos Chen

Fibratos: uso o abuso?

Hola todos: después de haber estado discutiendo sobre las intervenciones que modifican el LDL (estatinas, ezetimibe y niacina) vamos a centrarnos en el otro jugador que es importantísimo, los triglicéridos. Vamos a planetar varias preguntas: 1. Cuál fibrato ha demostrado reducción de eventos cardiovasculares? Por qué las diferencias entre los diferentes agentes? 2. Cuál es el perfil de lípidos (LDL, HDL y triglicéridos) en los pacientes que han sido evaluados en estos estudios? En el año 2013, habría indicación de iniciarlos con un fibrato en lugar de una estatina? 3. Hay algún papel para la terapia combinada con estatinas? Con otros agentes? Respuestas para el próximo domingo 3 de marzo. Saludos Chen

Ácido nicotínico

Hola todos: continuando con el concepto de riesgo residual mencionado en la entrada anterior, el problema es qué más podemos hacer desde el punto de vista lipídico en el paciente donde ya estamos alcanzando la meta de LDL. Les mencioné que el fenofibrato básicamente ha mostrado resultados neutros en este contexto, por lo que una de las alternativas más llamativas sería aumentar el HDL. El agente más potente en este sentido para lograrlo es el ácido nicotínico. Preguntas: 1. Cuál es la evidencia del ácido nicotínico en monoterapia en reducción de eventos cardiovasculares? 2. Cuál es la evidencia del ácido nicotínico en terapia combinada con estatinas en prevención de eventos cardiovasculares? 3. Cuál debe ser el papel del ácido nicotínico en el manejo de las dislipidemias hoy en día? Respuestas para el domingo 13 de enero. Saludos Chen

Concepto de riesgo residual

Hola todos. En el post anterior, algunos comentaron sobre el concepto de riesgo residual. Este es un concepto que ha surgido en los últimos años. Preguntas: 1. A qué se refiere este concepto? 2. En los estudios con intervención con estatinas, cuál es el riesgo de eventos cardiovasculares en el grupo tratado? En términos de riesgo absoluto y relativo, cuál es la diferencia comparado con el grupo placebo, por ejemplo en prevención secundaria? 3. Qué podría ser debatible con este concepto de riesgo residual en el mundo real y en la práctica clínica habitual? Respuestas para el próximo domingo 18 de noviembre. Saludos a todos. Chen

Estatinas en prevención secundaria

Hola todos. Una vez revisado el tema de uso de estatinas en síndrome coronario agudo, nos vamos a enfocar a prevención secundaria. Aquí hay muchísima evidencia clínica basado en ensayos clínicos aleatorizados. El caso de esta semana es un paciente masculino de 55 años tuvo IAM y se le realizó bypass coronario. Tiene un LDL basal sin estatinas en 80 mg/dl. HDL 37 mg/dl. Preguntas: 1. hay un nivel de LDL a partir del cual no esté indicado el uso de estatinas en prevención secundaria? 2. Qué reduce más eventos en este contexto? Dosis altas vs dosis bajas de estatinas? Alguna estatina tiene más evidencia? 3. Existen estudios comparativos directos entre estatinas diferentes? Respuestas para el domingo 7 de octubre. Saludos Chen

Estatinas en el síndrome coronario agudo

Hola todos: dentro de las prácticas habituales que vemos hoy en día en el servicio de emergencias es que el paciente que ingresa con un síndrome coronario agudo se inicia con lovastatina 40 mg. Vamos a evaluar esta conducta: 1. Está justificado el uso de estatinas en la fase aguda de un evento coronario? 2. Cuáles estatinas han sido estudiados en este contexto? Cuáles son los beneficios? 3. El uso previo a implantación de stent provee algún beneficio? Disminuye la tasa de reestenosis? Respuestas para el próximo domingo 26 agosto. Saludos Chen

Caso controversial visto recientemente

Hola todos: con base en lo revisado hasta ahora en prevención primaria, les planteo el siguiente caso que vi con Heylin hace unas semanas en la consulta. Masculino de 20 años de edad portador de hipercolesterolemia familiar heterocigota. En tratamiento con rosuvastatina 40 mg por día desde hace unos 3 años. En el año 2010 se le realizó un grosor íntima media (IMT) que estaba en 0.5 mm y éste se repitió en el 2012 y muestra 0.6 mm. Su perfil de lípidos actual muestra colesterol total 382 mg/dl, triglicéridos 252 mg/dl, HDL 35 mg/dl, LDL 296 mg/dl. Preguntas: 1. Cuál es la meta de LDL en este paciente? 2. Justifica en estos momentos agregar otros fármacos hipolipemiantes? 3. Qué otras terapias podemos agregar o están en desarrollo para este grupo de pacientes? Respuesta para el próximo domingo 15 de julio. Saludos Chen

Pacientes de mayor riesgo en prevención primaria

Hola todos: continuando con el tema de prevención primaria, hay un par de estudios que combinan algunas características de pacientes que no los ponen exactamente en bajo riesgo sino que el riesgo en estos estudios es mayor. Los estudios que vamos a analizar son el ASCOT-LLA y el HPS. Las preguntas para esta semana son: 1. Qué tipo de pacientes fueron incluidos en estos días a los cuales les podemos aplicar los resultados? 2. Qué es más factible, tamizar a los pacientes por LDL y usar las escalas de riesgo clásicos o identificar pacientes en riesgo de un evento vascular como en estos estudios? 3. Alguno de estos estudios reduce mortalidad total? Por qué? Respuestas para el próximo domingo 3 de junio. Saludos Chen

Prevención primaria en diabetes

Hola todos: Siguiendo en la prevención primaria, el grupo de pacientes diabéticos tiene un comportamiento diferente. Se supone que son automáticamente de alto riesgo cardiovascular (aunque algunos cuestionan esto). Las recomendaciones de tratamiento en este grupo son diferentes al resto, aunque no es un consenso general. Las preguntas de esta semana son: 1. Cuáles son los resultados principales del CARDS y HPS en diabetes? 2. Cuáles son los criterios de inclusión (a qué población diabética podríamos aplicar estos resultados)? 3. Cuáles son las recomendaciones para diabéticos tipo 1? Podríamos usar los mismos de DM-2? 4. Cuáles son las recomendaciones de tratamiento según el ADA y las otras guías de tratamiento? Respuestas para el próximo domingo 13 de mayo. Saludos Chen

Estatinas en prevención primaria

Hola todos: Ya que se mencionó que esta población que hemos discutido (hipercolesterolemia familiar heterocigota) es una pequeña proporción de pacientes, el grueso de la población se encuentra en la población de prevención primaria. En este contexto contamos con algunos estudios en la población de prevención primaria (sin diabetes, que ese será otro tema de discusión). 1.Cuáles son los estudios realizados en prevención primaria? Cuáles son los niveles de LDL con los que los pacientes han entrado a estos estudios? 2.Hay reducción de mortalidad total? 3.Vale la pena tratar a esta población? Revisen la serie de debate que se publicó en JAMA hace unas 2 semanas. Respuestas para el próximo domingo 6 de mayo. Saludos Chen

Estudio controversial, el ENHANCE

Hola todos: en relación a este tema que estamos viendo de hipercolesterolemia familiar, uno de los estudios que más controversia ha generado en los últimos años es el estudio ENHANCE. Además de los resultados, el estudio se rodeó de toda una teoría de conspiración en relación a la manipulación de datos, cambio del objetivo primario y venta de acciones de la compañía que producía el medicamento. En relación a este estudio, vamos a analizarlo con un poco más de detalle. Preguntas: 1. Por qué creen que los resultados del estudio son negativos cuando lo comparamos con otros de una metodología similar como el ASAP? 2. Demuestra esto que el ezetimibe no funciona en pacientes con hipercolesterolemia familiar? 3. Cómo analiza finalmente los resultados de este estudio? Respuestas para el próximo domingo 22 de abril. Saludos Chen

Nuevo capítulo: lípidos

Hola todos: Abner me comentaba el otro día que no habíamos revisado lípidos y yo estaba con que sí lo habíamos hecho hace algunos años. Resulta que Abner tiene razón y vamos con uno de mis temas favoritos. Vamos a empezar a con uno de los cuadros más severos aunque menos frecuentes, la hipercolesterolemia familiar homocigota. Las preguntas para esta semana son: 1. Cuál es la frecuencia de esta patología? 2. Cuáles son los criterios diagnósticos? 3. Cuál es la evidencia clínica para el tratamiento de esta patología en concreto? Respuestas para el próximo domingo 18 de marzo. Saludos Chen

Comentarios abiertos para cierre de capítulo

Hola todos: luego de revisar las patologías endocrinas durante el embarazo, vamos a abrir un espacio para comentarios generales o alguna inquietud que tengan luego de haber revisado estos temas. Aprovechamos también las últimas semanas de residencia de Abner y Francis, probablemente programaremos un examen para unas 2-3 semanas y luego nos reunimos a revisar esto, ya para despedir a Francis y Abner. Los comentarios quedan abiertos para el próximo domingo 26. Saludos Chen